Disfunzione erettile: passato, presente e futuro

La disfunzione erettile è una delle condizioni più comuni che colpisce maggiormente uomini di mezza età e anziani. Vediamo l'evoluzione della terapia

Disfunzione erettile: di cosa si tratta

La disfunzione erettile (DE) è definita come l'incapacità di raggiungere un'erezione completa o l'incapacità di mantenere un'erezione adeguata all'intimità sessuale. Quasi tutti i medici di base, internisti e geriatri saranno chiamati a gestire questa condizione o a fare riferimento a urologi, endocrinologi e andrologi che aiuteranno nel trattamento della disfunzione erettile. 

Questo articolo discuterà brevemente la diagnosi e la gestione della disfunzione erettile. Inoltre, verranno discussi i concetti emergenti nella gestione della disfunzione erettile, come l'uso del testosterone per trattare la disfunzione erettile, il ruolo dell'endotelio negli uomini con disfunzione erettile e il trattamento del partner dell'uomo con disfunzione erettile. Infine, verranno discusse le future potenziali terapie per la disfunzione erettile.

Quasi ogni medico, internista e geriatra di cure primarie ora capisce che molti uomini più anziani mantengono un interesse per l'attività sessuale mentre invecchiano. Il Massachusetts Male Aging Study (MMAS) ha scoperto che il 52% degli uomini tra 40 e 70 anni ha riferito di avere una qualche forma di disfunzione erettile. La realtà è che la DE è una parte naturale dell'andropausa e che la sua prevalenza aumenta con l'età. Pertanto, quasi tutti gli uomini che vivono abbastanza a lungo possono sviluppare DE.

Cosa contribuisce alla disfunzione erettile

I miti che circondano i problemi di impotenza o DE confondono i tentativi dei pazienti di ricevere cure e i tentativi dei medici di aiutarli. Molti fattori possono contribuire alla disfunzione sessuale negli uomini più anziani, tra cui condizioni fisiche e psicologiche, comorbilità e farmaci usati per trattarli. Gli aspetti dello stile di vita e del comportamento di un uomo che invecchia e la carenza di androgeni, che spesso diminuiscono i livelli di testosterone, possono influenzare anche la funzione sessuale.

Uno studio condotto su uomini di età compresa tra 30 e 79 anni ha mostrato che il 24% presentava livelli di testosterone inferiori a 300 ng/dL e il 5,6% presentava una carenza di androgeni sintomatica. L'eziologia di questo declino dell'attività sessuale è multifattoriale ed è in parte dovuta al fatto che anche nella maggior parte delle donne si sviluppa la menopausa intorno ai 52 anni con un significativo declino della libido e il desiderio di impegnarsi in attività sessuale.

Uno studio di Lindau e colleghi che ha esaminato la sessualità negli anziani americani ha mostrato che il 50% degli uomini in un campione oltre 3000 adulti statunitensi ha riportato almeno un fastidioso problema sessuale e il 33% ha avuto almeno due di questi problemi.

Disfunzione erettile: trattamenti

I trattamenti per la disfunzione erettile sono stati discussi nel più antico testo cinese, Il classico della medicina interna dell'imperatore giallo, che descrive la medicina tradizionale cinese durante il periodo della dominazione dell'imperatore che terminò intorno al 2600 a.C. Uno dei trattamenti per l'impotenza discussi è una pozione con 22 ingredienti. Quasi 1000 anni dopo, il papiro egizio Ebers, un documento medico egiziano datato 1600 a.C., descrive una cura per l'impotenza in cui i cuori di coccodrillo venivano mescolati con olio di legno e applicati localmente sul pene.  Nel 1973, il dott. Brantley Scott del Baylor College of Medicine riferì sulla protesi gonfiabile impiantabile che gli urologi usano ancora oggi.

La svolta più grande si è verificata nel 1998, quando il sildenafil è diventato il primo farmaco orale ad essere approvato per il trattamento della disfunzione erettile . A ciò è seguito l'uso di tadalafil e vardenafil come farmaci analoghi inibitori della fosfodiesterasi-5 per il trattamento di DE nel 2003.

Come con la maggior parte degli altri sistemi di organi nel corpo umano, i cambiamenti e la perdita di funzione sono la normale conseguenza del processo di invecchiamento. Ciò vale anche per il sistema endocrino, in particolare i livelli di produzione di testosterone dalle cellule di Leydig del testicolo. La diminuzione del testosterone si accompagna spesso a una diminuzione delle erezioni dovuta a una diminuzione dell'apporto di sangue al pene che rende l'erezione non così frequente e non rigida rispetto a quella di un giovane. Questi cambiamenti possono avere un impatto sulla relazione di un uomo con il partner e inoltre la disfunzione erettile può essere un presagio di altre condizioni non diagnosticate come la malattia coronarica (CAD), l'ipercolesterolemia o il diabete mellito.

Condizioni mediche, quali ipertensione, diabete mellito e malattie cardiovascolari (CVD), e condizioni psicologiche, come depressione e ansia, contribuiscono anche alla disfunzione sessuale negli uomini di mezza età o anziani. CVD e ipertensione causano un restringimento e un indurimento delle arterie, portando a una riduzione del flusso sanguigno ai corpi cavernosi, che è essenziale per raggiungere l'erezione.

Il diabete è un'eziologia comune della disfunzione sessuale, perché può agire sia sui vasi sanguigni che sui nervi. Gli uomini con diabete hanno una probabilità quattro volte maggiore di sperimentare la disfunzione erettile, e in media, la sperimentano 15 anni prima rispetto agli uomini senza diabete. L'obesità è anche correlata allo sviluppo di diversi tipi di disfunzione, tra cui una diminuzione del desiderio sessuale e un aumento della episodi di ED.

Esistono centinaia di farmaci che hanno l'effetto collaterale di DE e/o diminuzione della libido. Esempi di farmaci implicati come causa di DE includono idroclorotiazidi e agenti beta-bloccanti. Farmaci usati per trattare la depressione, in particolare gli SSRI come citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), fluoxetina (Prozac, Prozac Weekly, Sarafem), fluvoxamina (Luvox, Luvox CR), paroxetina (Paxil, Paxil CR, Pexeva) e sertralina (Zoloft), può anche contribuire all'ED.

Gli uomini in cura per il cancro alla prostata con trattamenti come la prostatectomia radicale, la radioterapia o l'uso di agonisti e antagonisti dell'ormone di rilascio dell'ormone lutenizzante (LHRH) possono aspettarsi che la DE possa accompagnare questi trattamenti.

Anche il fumo, l'uso eccessivo di alcol e droghe illecite sono associati a DE. Uno studio del 2005 suggerisce che l'ED non è solo più probabile tra gli uomini che hanno fumato rispetto a quelli che non l'hanno mai fatto, ma che negli uomini più giovani con DE il fumo di sigaretta è molto probabilmente la causa della loro impotenza.

Inoltre, è importante ricordare che ci sono problemi psicogeni come problemi relativi alle prestazioni, esperienze traumatiche passate, problemi di relazione, ansia, depressione e stress che possono certamente causare o essere considerati una condizione comorbosa che contribuisce alla disfunzione erettile.

Ruolo dell'endotelio nella disfunzione erettile

Il ruolo dell'endotelio nella disfunzione erettile è stato notato per un certo numero di anni ed è chiaramente presente la sovrapposizione di disfunzione erettile e di altre condizioni, in particolare la malattia coronarica che influisce sulla funzione/disfunzione endoteliale. È ormai noto che la cellula endoteliale influenza il tono vascolare e influisce sul processo di aterosclerosi e influisce su DE, CVD e malattia vascolare periferica.

Il ruolo dell'endotelio nella funzione erettile è diventato più chiaro con l'osservazione che l'inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), il sildenafil, ha migliorato la funzione erettile. L'erezione si verifica con il rilascio di ossido nitrico (NO) dalle cellule endoteliali vascolari. La riduzione della produzione di NO delle cellule endoteliali comporta un impatto negativo sui muscoli lisci nei corpi corporei e si traduce in un minore rilassamento delle cellule muscolari lisce con diminuzione dell'afflusso di sangue e conseguente DE. Un fenomeno simile è noto per avere un impatto sul sistema arterioso coronarico con conseguente CVD.

È importante capire che la DE è frequentemente, se non di solito, direttamente correlata alla disfunzione endoteliale e che il rilascio di NO da parte della vascolarizzazione delle arterie del pene è direttamente correlato alla funzione di endotelio sano e intatto. Di fronte alla disfunzione endoteliale, il processo di erezione non si verifica in modo normale.

Opzioni di trattamento attuali

Come è vero in molte condizioni mediche, le modifiche dello stile di vita, considerate terapia di prima linea, possono avere un effetto salutare nella gestione della disfunzione erettile, e gli uomini dovrebbero essere incoraggiati ad apportare le modifiche necessarie a beneficio della loro funzione sessuale e della loro salute generale come bene. Nonostante i benefici della modifica del comportamento, gli uomini che presentano con DE vogliono che il medico aiuti con misure che possono avere un impatto immediato.

Le opzioni per la gestione oltre la modifica comportamentale includono la terapia sostitutiva con testosterone, inibitori della PDE-5, terapia di intracavernosa di prostaglandine, dispositivi vacuum device (VCD), e posizionamento chirurgico di una protesi peniena.

Gli inibitori della PDE-5, la terapia primaria di seconda linea, sono stati il ​​pilastro del trattamento della disfunzione erettile dal rilascio del sildenafil (viagra) nel 1998, con il successivo sviluppo di molti altri, e ancora di più nella fase di sviluppo. Questi farmaci migliorano la qualità erettile per la maggior parte degli uomini e funzionano migliorando il flusso sanguigno nei corpi cavernosi.  Questi farmaci sono generalmente utilizzati su richiesta e devono essere assunti circa un'ora prima dell'intimità sessuale.

Il tadalafil (cialis) agisce più a lungo e viene fornito in una preparazione quotidiana che elimina potenzialmente il bisogno "su richiesta". La dose giornaliera di tadalafil, 2,5-5 mg/die, è stata approvata anche dalla FDA per il trattamento dei sintomi degli inibitori della Ipertrofia prostatica benigna.

Gli inibitori della PDE-5 sono controindicati negli uomini che assumono nitrati, ma altrimenti sono molto sicuri ed efficaci. Quando questi sono somministrati in concomitanza con nitrati sono possibili una marcata vasodilatazione sistemica e una grave ipotensione. Molti pazienti con DE sono anziani e presentano gli stessi fattori di rischio dei pazienti con CAD, quindi queste combinazioni di farmaci sono comunemente considerate o riscontrate nella pratica clinica.

È importante che i medici che prescrivono questi farmaci rendano il paziente consapevole dell'azione dei farmaci, in particolare del fatto che non provocano un'erezione immediata e che non causano un'erezione senza stimolazione sessuale. Spesso ci sono grandi aspettative quando gli uomini a usare questi farmaci ed è saggio mitigare il loro entusiasmo e spiegare che non funzionano immediatamente e potrebbero non funzionare ogni volta, ma anche far sapere al paziente che se questi farmaci non funzionano, ci sono altre opzioni.

Oltre agli inibitori della PDE-5 e tra le terapie di seconda linea vi sono i vacuum device che sono camere di plastica trasparente posizionate sopra il pene, serrate contro l'addome inferiore con un meccanismo per creare un vuoto all'interno della camera. Si richiama praticamente il sangue nei corpi cavernosi del pene. Se si verifica un'erezione adeguata all'interno della camera, il paziente fa scivolare una piccola fascia di costrizione dall'estremità del VCD e sulla base del pene. Si sconsiglia un'erezione oltre i 30 minuti. Questi dispositivi possono essere un po 'ingombranti, ma sono molto sicuri.

Un'altra terapia di seconda linea è l'uso di alprostadil intracavernoso. Un ago piccolo viene utilizzato per iniettare il farmaco laterale nel pene attraverso un ago di piccolo calibro. La risposta è correlata alla dose e di solito si verifica entro 10-15 minuti e non richiede stimolazione.

Consulenza psicosessuale

La consulenza psicosessuale, o terapia sessuale, è una raccomandazione appropriata soprattutto per gli uomini che stanno vivendo discordia con il proprio partner, specialmente se il conflitto è legato la DE dell'uomo Gli studi hanno dimostrato che per gli uomini con DE correlata allo stress, quando il partner è coinvolto nella terapia, il problema viene risolto dal 50% al 70% delle volte. Quando l'uomo deve sottoporsi alla consulenza da solo, i risultati hanno meno successo. È improbabile che la consulenza psicosessuale sia efficace se un uomo abbandona il trattamento dopo una o due sedute.

Nei pazienti che non rispondono alla terapia di prima o seconda linea o non sono interessati alle terapie conservative, è disponibile l'impianto di protesi peniena. Gli impianti malleabili e rigidi erano disponibili per molti anni, ma nel 1973 il mondo della protesi peniena fece un passo da gigante con l'avvento dell'impianto penieno gonfiabile. La maggior parte degli impianti eseguiti al giorno d'oggi sono di varietà gonfiabili. Gli eventi avversi, inclusi malfunzionamento e infezione, sono rari e la soddisfazione del paziente è molto elevata.

Terapie future

All'orizzonte è la terapia genica che fornirebbe geni che producono prodotti o proteine ​​che potrebbero non funzionare correttamente nel tessuto del pene degli uomini con DE. La sostituzione di queste proteine ​​può comportare un miglioramento della funzione erettile. Modelli animali sperimentali hanno dimostrato un miglioramento della funzione erettile con la terapia genica. Anche studi sull'uomo possono dimostrare successo con questa terapia. La terapia genica può richiedere molto tempo per l'approvazione normativa e l'accettazione da parte del pubblico.

Il primo studio sulle cellule staminali per il trattamento della DE è stato pubblicato nel 2004. Questo studio ha utilizzato le cellule staminali embrionali per trattare la disfunzione erettile. Al momento, sono stati pubblicati in totale 36 studi di base sulla valutazione della terapia con cellule staminali per la DE, con due studi clinici. Il meccanismo d'azione delle cellule staminali è generare angiogenesi con conseguente aumento delle cellule muscolari lisce cavernose all'interno dei corpi corporei.

Un altro potenziale nuovo trattamento consiste nell’uso delle onde d'urto a bassa intensità. Si tratta di 1500 colpi due volte a settimana per 3-6 settimane. Lo scopo è di stimolare la neovascolarizzazione dei corpi corporei con miglioramento del flusso sanguigno del pene e della funzione endoteliale. L'uso della litotripsia a onde d'urto a bassa intensità può convertire i non-responder inibitori della PDE5 in responder.

Infine, ci sono polimeri che rilasciano NO in grado di fornire NO in modo farmacologicamente utile. Tali composti includono composti che rilasciano NO dopo essere stati metabolizzati e composti che rilasciano NO spontaneamente in soluzione acquosa. I primi studi sugli animali suggeriscono che le iniezioni cavernose di polimeri NO possono migliorare significativamente la funzione erettile.

Insomma l’uomo con la disfunzione erettile, insieme a un percorso diagnostico e terapeutico con il proprio andrologo, può oggigiorno recuperare la soddisfazione di una normale vita di coppia con i numerosi aiuti che la scienza ci sta fornendo.