Psicofarmaci: classificazione e istruzioni per l’uso

Psichiatria

Capita spesso di vedere ripetersi questioni circa l'impiego dei psicofarmaci che, se correttamente chiarite nella pratica, possono migliorare di molto l'accettazione ed il corretto uso di queste terapia, e di conseguenza il loro beneficio

Psicofarmaci: quali sono

 Per gli scopi pratici che ci proponiamo, identificheremo in seguito gli psicofarmaci in quattro grandi categorie, gli ansiolitici, gli antidepressivi, gli antipsicotici ed i normotimizzanti (vedi tabella). Una classificazione più dettagliata non avrebbe vantaggi pratici per il paziente. Per quanto riguarda l'uso dei farmaci contro l'insonnia, oltre alcuni farmaci usati solo come ipnotici, si possono considerare altri farmaci provenienti dalle categorie precedenti.

Una simile classificazione, va ricordato, riflette solo l'uso più comune di questi farmaci, in quanto nella clinica si tende a sfruttare le varie azioni di questi farmaci per curare una serie di disturbi psichiatrici spesso differente dalla principale indicazione terapeutica. Così alcuni farmaci cosidetti antidepressivi sono impiegati per curare disturbi non solo depressivi ma anche ansiosi (vedi tabella) e alcuni antipsicotici sono usati, raramente, in alcuni disturbi ansiosi. Tuttavia, anche se il medico userà determinati farmaci per la cura di disturbi differenti tra di loro, il loro uso dovrà essere sempre comunque previsto nel foglietto illustrativo del farmaco.

Se l'uso per il quale il farmaco è consigliato dal vostro medico non sarà indicato dal suo foglietto illustrativo, il suo uso dovrà essere effettuato sotto un attento controllo del medico che dovrà informare il paziente di questa particolare circostanza. L'uso di un farmaco per indicazioni che non sono presenti sul foglietto illustrativo, ma che il medico ritiene utile per il paziente in base alla letteratura scientifica è detto anche "off label". In tal caso il farmaco potrebbe avere problemi di rimborsabilità da parte del Sistema Sanitario Nazionale (SSN).

Psicofarmaci: effetti collaterali

Una delle preoccupazioni ricorrenti del paziente al momento di iniziare una terapia psicofarmacologica è quella degli effetti collaterali. E' compito dello psichiatra adattare una terapia il più possibile scevra da effetti collaterali che il paziente non deve esitare a segnalare, per una corretta valutazione dei pro e dei contro di ogni singolo farmaco. Uno degli effetti collaterali più temuti risulta essere comprensibilmente quella della sedazione.

E' bene precisare che la sedazione può essere l'effetto collaterale di molti psicofarmaci, ma non di tutti, e che comunque la sedazione non può in quasi nessun caso essere ritenuta inevitabile in una terapia farmacologica cronica. Ovviamente negli interventi “in acuto” se vi è un’agitazione psicomotoria importante la sedazione può essere un effetto benefico. In altri casi la sedazione è un effetto collaterale passeggero. In ogni caso l’eventuale sedazione durante il giorno è un effetto collaterale che va costantemente monitorato sia dallo psichiatra che dal paziente per l’importante implicazione medico legale della guida degli autoveicoli. A tal riguardo va ricordato che l’uso concomitante di alcol e psicofarmaci è sconsigliato praticamente con tutte le classi di farmaci, per l’imprevedibilità dell’interazione. L’effetto di gran lunga più comune potrebbe essere il potenziamento dell’effetto sedativo (d’altra parte questo potrebbe accadere anche non con farmaci di uso psichiatrico, ovviamente).

Psicofarmaci: in gravidanza

Considerato che la maggior parte dei psicofarmaci prevede un uso prolungato, l’impiego in gravidanza è un altra fonte di preoccupazioni frequente nella pratica clinica. La capacità di questi farmaci di indurre delle malformazioni nel feto o dei problemi al momento del parto varia da sostanza a sostanza, e vede nei normotimizzanti i farmaci più pericolosi. Per tutti vale quindi il consiglio di avvertire il medico se si sospetta una gravidanza, e meglio ancora pianificare la gravidanza dopo una consulenza specialistica.

Psicofarmaci: i farmaci ansiolitici

Per quanto riguarda l'uso di farmaci ansiolitici (cioè farmaci contro il sintomi ansiosi) e per l'insonnia, è facile intuire che il problema sedazione va gestito con l'uso della minima dose efficace. Nella maggior parte dei casi si impiegano le cosiddette benzodiazepine, farmaci che agiscono su uno specifico recettore presente in alcune zone, specifico per un neurotrasmettitore, il GABA (sigla di un neurotrasmettitore impiegato in alcune vie nervose del cervello).

Questi farmaci a partire dalla loro immissione nel mercato hanno avuto un'enorme diffusione a causa della loro efficacia dell'ansia e della sicurezza di impiego, soppiantando del tutto i farmaci precedenti. Sfortunatamente pur avendo molte caratteristiche desiderabili, le benzodiazepine danno luogo ad una certa tolleranza, cioè possono indurre la tendenza ad aumentare i dosaggi per ottenere l'effetto voluto. Questo effetto si instaura quasi inevitabilmente con un uso prolungato di questi farmaci che quindi viene sconsigliato. Questo non deve condurre a una loro criminalizzazione, poichè non è raccomandabile esporsi a un forte stato ansioso per un lungo periodo di tempo solo per scongiurare un eventuale aumentata tolleranza a questi farmaci che si instaura, lo ripetiamo, solo prolungando il loro uso.

 

Tabella
Classe di farmaci Nome dei farmaci più diffusi della classe Indicazioni di uso terapeutico (comprese off label) più diffuse
ANTIDEPRESSIVI

SSRI: sertralina, fluoxetina, paroxetina, escitalopram, citalopram

SNRI: venlafaxina, duloxetina

ALTRI: mirtazapina, vortioxetina, bupropione

Disturbi depressivi, ansiosi, attacchi di panico, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo, bulimia e dolore psicogeno

ANSIOLITICI (ipnotici)

diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam, flurazepam, triazolam

Disturbi ansiosi, insonnia (per brevi periodi), disturbi ansioso-depressivi, astinenza alcolica

ANTIPSICOTICI

aloperidolo,clorpromazina, risperidone (atipico) olanzapina (atipico) aripiprazolo (atipico)

Psicosi acuta e cronica (come preventivi di una ricaduta psicotica), mania acuta, disturbo ossessivo compulsivo (off label)

NORMOTIMIZZANTI

Litio, sodio valproato, lamotrigina, carbamazepina

Disturbo bipolare, impulsività patologica (off label)

 Ovviamente il problema della tolleranza esiste anche per i sonniferi o ipnotici, i quali nella maggior parte dei casi sono benzodiazepine con una maggiore capacità di indurre il sonno rispetto al resto delle altre benzodiazepina le quali, è bene ricordarlo, hanno tutte, chi più chi meno, la capacità di favorire il sonno. Per questo motivo anche per questi farmaci contro l’insonnia si raccomanda un uso limitato nel tempo.

Come già accennato le benzodiazepine hanno la caratteristica di condividere con l'alcol un’azione depressogena sul sistema nervoso centrale. Per questo motivo l'impiego di tutte e due le sostanze assieme può causare una sedazione potenziata. Un altra caratteristica che alcol e benzodiazepine hanno in comune è che spesso sono usati anche da persone con tendenze più o meno pronunciate verso la tossicofilia. Questo perchè il controllo dell’ansia è spesso una delle basi della ricerca delle sostanze di abuso (primo fra tutte l’alcol, poi eroina, cocaina, cannabis) che hanno vari e differenti meccanismi di azione.

Per realizzare però una dipendenza dalle benzodiazepine è necessaria una certa predisposizione, come d’altra parte per l’alcol. Interrompere bruscamente l’uso prolungato dalle benzodiazepine può comportare una sindrome di astinenza simile a quella dell’interruzione dell’abuso di alcol (ansia, tremori, irrequietezza, insonnia, disturbi gastrointestinali), ma questa astinenza è però meno grave di quella alcolica. Alle volte con l’interruzione brusca delle benzodiazepine si possono presentare semplicemente i disturbi ansiosi precedenti l’inizio della terapia. Per questo motivo, gli antidepressivi e gli ansiolitici sono spesso usati assieme, in quanto molte forme depressive hanno una componente ansiosa e molti disturbi ansiosi rispondono ad alcuni antidepressivi. In questi casi dopo un periodo di terapia con le due classi di farmaci si usa scalare l’ansiolitico e lasciare l’antidepressivo per un periodo di tempo di almeno qualche mese, per stabilizzare il miglioramento.

Psicofarmaci: i farmaci antidepressivi

I farmaci antidepressivi sono i farmaci che hanno il maggior numero di indicazioni, tanto che taluni hanno proposto di non identificarli con questo nome, ma con quello derivante dalla loro azione principale a livello recettoriale. Gli antidepressivi non danno tolleranza, nel senso che non si ha bisogno di aumentare la dose per avere lo stesso effetto. Alcuni antidepressivi, se sospesi bruscamente, possono dare qualche disturbo fisico (ad esempio la paroxetina e la venlafaxina) come vertigini, malessere, disturbi gastrointestinali e parestesie, ma un un’interruzione graduale, comunque consigliabile in ogni caso, permette di evitare questa eventuale sintomatologia. Ovviamente se si interrompe anche gradualmente una terapia antidepressiva, dopo un periodo di mesi o di anni, possono ripresentarsi i sintomi depressivi. Per l’importanza del loro impiego è bene chiarire anche in questo caso che solo alcuni antidepressivi possono essere sedativi, e che in ogni caso una terapia antidepressiva personalizzata moderna non deve assolutamente risultare sedativa. In passato gli antidepressivi cosidetti triciclici (imipramina, clorimipramina, amitriptilina) avevano molti effetti collaterali e quindi il loro uso era più limitato di quanto non avviene con i farmaci antidepressivi moderni.

Tutti gli antidepressivi condividono il meccanismo d’azione di aumentare la disponibilità di uno o più neurotramettitori (il più delle volte serotonina e noradrenalina) nello spazio intersinaptico. Gli antidepressivi triciclici, i primi a comparire nel mercato negli anni cinquanta, accompagnavano questo meccanismo d’azione ad altre azioni sul sistema nervoso centrale e talvolta periferico, che erano responsabili di effetti come la sedazione, la bocca secca, la ritenzione urinaria, l’aumento della pressione intraoculare, e anche la sedazione.

Oggi disponiamo invece di farmaci selettivi sull’azione antidepressiva della serotonina e della noradrenalina a livello intersinaptico, come gli oramai famosi SSRI acronimo inglese che sta per inibitore del recupero della serotonina nello spazio della sinapsi, con l’effetto di aumentare la disponibilità di questo neurotrasmettittore a questo livello. Questi farmaci sono molto più maneggevoli dei precedenti. Per questo motivo dopo un breve periodo di prova lo psichiatra potrà trovare quasi sicuramente un antidepressivo non sedativo per ogni singolo paziente, cercando di bilanciare i pro e i contro delle azioni di ogni singolo farmaco. Anche l’effetto collaterale dell’inibizione delle risposta sessuale e dell’orgasmo nell’uomo e nella donna (ovviamente con modalità differenti), presente in molti farmaci antidepressivi, non deve scoraggiare dal loro uso, perchè tale effetto è variabile da individuo a individuo e da farmaco e farmaco, e oggi disponiamo di farmaci neutri sulla fisiologia sessuale.

Psicofarmaci: i farmaci antipsicotici

Passando ai farmaci antipsicotici la prima cosa da ricordare è che essi sono in genere meno tollerabili delle due precedenti classi di farmaci in quanto possono dare una serie di effetti collaterali. Il loro uso è giustificato dalla loro efficacia su gravi disturbi mentali detti psicotici come deliri, allucinazioni, comportamento incongruo e disorganizzato. Questi farmaci non danno dipendenza e tolleranza ma la loro sospensione può dare luogo al ripresentarsi dei sintomi psicotici. Il fatto che gli antipsicotici non diano tolleranza o dipendenza è alla base del loro uso talvolta come ansiolitici o per favorire il sonno notturno. I farmaci antipsicotici tradizionali sono gravati dalla presenza di effetti collaterali di classe e specifici per le singole sostanze.

Tradizionalmente l’azione antipsicotica è stata attribuita all’azione di blocco della dopamina sui suoi recettori a livello della via meso-limbica del cervello. Tale via parte dalla zona più interna e basilare del cervello e si dirige verso una serie di centri nervosi sempre al centro del cervello ma poco più in alto, il sistema limbico, che sono coinvolti nella vita emotiva e istintuale della persona. Purtroppo i farmaci antipsicotici tradizionali sono in grado di bloccare altre vie nervose dopaminergiche: la via nigro striatale (provocando così sintomi Parkinson simili, come la rigidità muscolare), la via tubero infundibolare (potendo così alterare la secrezione dell’ormone prolattina) e la via meso-corticale (azione probabilmente responsabile degli effetti inibitori di questi farmaci su molte manifestazioni della vita psichica).

Da circa venti anni sono comparsi nuovi farmaci antipsicotici detti “atipici” perchè hanno pur avendo effetti antipsicotici simili ai precedenti, non condividono con essi l’azione di blocco della dopamina, o riescono ad averla più selettiva. Questo li rende in genere più tollerabili, ma anche essi non sono scevri da effetti collaterali. In breve, la scelta dell’antipsicotico più adatto per il singolo paziente va effettuata dallo specialista psichiatra, che tiene conto dell’opinione del paziente e dell’osservazione nel tempo dell’effetto dei farmaci antipsicotici. Ovviamente in una acuzie psicotica i criteri di scelta del farmaco antipsicotico saranno diversi.

Psicofarmaci: i farmaci normotizzanti

Passando infine ai farmaci normotimizzanti è il caso di dire che il loro uso oggi è praticamente solo specialistico. Devono il loro nome all’azione terapeutica di normalizzare il timismo, cioè l’umore. Essi sono indicati per la prevenzione delle ricadute depressive e maniacali del disturbo bipolare, caratterizzato appunto da periodi di normalità sintomatologica anche prolungata, ma dal rischio costante di poter avere un periodo di sintomi depressivi anche gravi (non trascurabile il rischio di suicidio) o maniacali, cioè di umore troppo elevato o da agitazione incongrua, irritabilità, eccesso di iniziative che diventano prima non abituali (es. acquisti avventati) e poi decisamente incongrue (es. guida pericolosa).

Per la gravità della sintomatologia che devono essere prevenuti e curati i normotimizzanti (i più diffusi sono il litio e il valproato di sodio) devono essere assunti costantemente (è bene che la lora interruzione o la loro variazione sia sotto stretto controllo medico) e per i principali di essi va valutata l'effettiva presenza nel sangue. Il normotimizzante di prima scelta rimane ancora oggi il litio, somministrato sotto forma di sale (carbonato di litio e ultimamente litio solfato). Questo farmaco, probabilmente il primo dei psicofarmaci della psichiatria moderna, è molto efficace nella prevenzione delle alterazioni dell’umore del disturbo bipolare, ma purtroppo richiede una serie di attenzioni nel suo uso. Innanzitutto presenta una ristretta finestra terapeutica, cioè vi è un breve intervallo tra il livello minimo di farmaco presente nel sangue utile e quello dove compaiono i primi effetti collaterali. Per questo motivo occorre dosarlo nel sangue, più spesso all’inizio della terapia, ed a intervalli regolari di tempo nella terapia cronica. Sono necessari inoltre accertamenti clinici prima della terapia (elettrocardiogramma, funzionalità renale, tiroidea) che andranno poi ripetuti ad intervalli regolari e differenziati.

In alcune forme di disturbo bipolare o quando l’uso del litio è sconsigliato negli ultimi decenni è stato usato sempre più il valproato di sodio e anche altri farmaci antiepilettici come la carbamazepina e la lamotrigina.

Psicofarmaci: valutazione costante

Gli psicofarmaci andrebbero impiegati operando continuamente una valutazione tra i loro inconvenienti e i benefici attesi, e questo è un compito che richiede sia la professionalità del medico che l’opinione del paziente sulle terapie. In questo senso un approccio “pratico” che tenga conto delle specificità scientificamente dimostrate di ogni farmaco non può che essere di beneficio per il paziente. D’altra parte il loro impiego non può essere disgiunto dall’interesse continuo per la specificità psicologica individuale di ogni paziente, senza la quale ogni valutazione psichiatrica appare poco efficace.  

 

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